Ei kaavamaisesti, vaan yksilöllisesti

Tämä blogikirjoitus perustuu Simpukka Ry:n verkkoluentoon 26.3.2025, jossa asiantuntijalääkärinä ja luennoitsijana toimi lapsettomuuslääkäri Eero Varila.

Kaavamaisissa hoidoissa useita haittoja

Koeputkihedelmöityshoitoa (IVF) varten munasarjoja stimuloidaan hormonilääkityksellä, jotta saadaan kypsytettyä useita munasoluja kerralla. Stimulaatiot toteutettiin aiemmin pelkästään ns. pitkällä kaavalla. Sitä käytetään yhä paljon, vaikka siihen liittyy haittavaikutuksia, kuten mielialan vaihtelua, päänsärkyä ja väsymystä. Vakavin haittavaikutus on munasarjojen hyperstimulaatiosyndrooma (OHSS). Se voidaan välttää, jos munasoluja ei kerätä, mutta silloin ei saada solujakaan.

Yli 20 vuotta sitten pitkän kaavan rinnalle tuli lyhyen kaavan stimulaatio, ns. GnRH-antagonistihoito. Se ei aiheuta hormonaalisia puutosoireita ja se on paljon turvallisempi kuin pitkällä kaavalla tehty hoito. Hyperstimulaatio voidaan välttää lähes kokonaan ja solut voidaan kerätä, vaikka niitä olisi paljon. Periaatteessa lyhyt kaava sopii kaikille potilaille, jolloin pitkän kaavan stimulaatiota ei välttämättä tarvitsisi käyttää kenellekään.

Kaavamaisissa hoidoissa stimulaatio aloitetaan, kun kuukautiset alkavat. Se sitoo aikataulullisesti ja pahimmillaan hoito joudutaan perumaan matkojen, viikonloppujen tai pyhäpäivien takia. Munasolujen keräys täytyy tehdä silloin kun solut ovat kypsiä, joustonvaraa ei paljon ole. Silloin samalle päivälle voi osua liian paljon keräyksiä, jolloin alkioiden viljely ruuhkautuu, mikä voi haitata alkioiden kehitystä. Kohtukaan ei ole aina parhaimmillaan stimulaatiohoidon yhteydessä, mutta silti pyrkimys on siirtää alkioita tuoreeltaan.

Eroon kaavoista

Yksilöllisessä hoidossa stimulaatiota ei toteuteta kuukautiskierron, vaan munasarjojen ehdoilla. Hoito aloitetaan silloin kun munarakkuloita (follikkeleita) on tarjolla optimaalinen määrä. Monilla hyvä tilanne osuu kuukautisten alkuun, toisilla paras vaihe on heti ovulaation jälkeen. Joillakin follikkelit ovat parhaimmillaan muutama päivä ennen kuukautisia, mutta käytännössä hyvä tilanne voi löytyä mistä kierron vaiheesta tahansa.

Follikkelien määrä ja koko arvioidaan ultraäänitutkimuksella. Hoito aloitetaan, kun ultraääneen mukaan on sopiva hetki. Kuukautiset voivat alkaa kesken stimulaation, mutta se ei vaikuta stimulaation toteutukseen.

Ennen stimulaation aloittamista munasarjoja voidaan tarvittaessa muokata kevyellä lääkityksellä. PCO-potilailla ylimääräiset munarakkulat saadaan karsittua pois ja niillä, joilla munasoluja on vähän, tablettilääkitys voi aktivoida munasarjoja tuottamaan enemmän rakkuloita, jolloin pistoksia tarvitaan vähemmän.

Munasoluja voidaan tarvittaessa kerätä jopa kahden viikon välein (dual stimulation). Kun ensimmäinen keräys on tehty, munasarjoissa on usein jäljellä hyvä joukko pieniä munarakkuloita. Jos stimulaatio aloitetaan heti uudelleen, toinen keräys voidaan tehdä pian uudelleen. Tästä hoitomuodosta on hyötyä etenkin silloin, kun munasoluja on vähän tai kun halutaan kerätä useampia munasoluja alkiodiagnostista tutkimusta varten.

Mikä pistoslääke?

Stimulaatiossa käytetään hormonipistoksia, jotka sisältävät FSH:ta (follikkelia stimuloiva hormoni). Joissakin valmisteissa on lisäksi hCG:tä (istukkahormoni) ja yksi valmiste sisältää LH:ta (luteinisoiva hormoni). Yksi valmiste on pitkävaikutteinen, se vaikuttaa tasaisesti noin 7 päivän ajan. Muita pistoksia täytyy ottaa päivittäin.

Normaali tilanteessa kaikkien lääkkeiden vaikutus on samankaltainen mutta on erityistilanteita, missä on tärkeä valita oikea lääke ja annos. Esimerkiksi PCO-potilaiden stimulaatiota ei pitäisi aloittaa pitkävaikutteisella pistoksella, koska päivittäiseen annokseen ei voida sen jälkeen enää vaikuttaa. Yli 38-vuotiailla naisilla hCG:tä ja LH:ta sisältävät pistokset näyttäisivät toimivan paremmin.

Joillakin naisilla FSH-pistokset toimivat huonosti. Follikkelit eivät kasva kunnolla, annosta joudutaan nostamaan, ja hoito pitkittyy. Lisäksi solumäärä voi olla pieni, vaikka follikkelit kasvaisivatkin. Syynä voi olla FSH- ja LH-reseptoreiden polymorfismi. Reseptorit ovat follikkelin seinämässä olevia kemiallisia antenneja, jotka ottavat hormonaalisen viestin vastaan. Jos reseptorit toimivat huonosti, viesti ei kulje kunnolla. Silloin FSH-annoksen pitää olla alusta alkaen riittävän suuri ja lisäksi tarvitaan LH:ta.

Pistosten sijasta tabletteja

Nenäsumutteiden (pitkä kaava) ja GnRH-antagonistipistosten (lyhyt kaava) sijaan munasolujen karkaaminen voidaan estää tablettilääkityksellä (Terolut). Se toimii yhtä tehokkaasti kuin kaavamaiset hoidot, mutta on helpompi toteuttaa. Dextrassa tablettijarrutusta ruvettiin käyttämään ensin munasolujen luovuttajilla. Se toimi hyvin ja nyt tablettilääkitystä käytetään rutiinisti stimulaatioiden yhteydessä. Follikkelien kasvattaminen edellyttää kuitenkin pistoshormoneja, joten kokonaan pistoksista ei päästä eroon.

Haitat ja riskit minimoidaan

Yksilöllisesti toteutetussa hoidossa keskitytään ensin siihen, että stimulaatiovaihe olisi mahdollisimman optimaalinen. Se vaikuttaa munasolujen ja alkioiden määrään ja laatuun ja yksilöllisesti toteutettu hoito on myös selkeästi turvallisempi kuin kaavamaiset hoidot.

Kun tarkoitus ei ole tehdä tuoresiirtoa, hyperstimulaatioilta (OHSS) voidaan käytännössä välttyä kokonaan. OHSS johtuu käytännössä aina istukkahormonista (hCG), jota käytetään ns. irrotuspistoksena. Pitkässä kaavassa irrotukseen voidaan käyttää vain hCG:tä, muuten soluja ei saada kerättyä. Se aiheuttaa herkästi nesteen kertymistä munarakkuloihin ja vatsaonteloon. Siksi riskitilanteissa hoito voidaan joutua perumaan kokonaan.

Kun stimulaatiota ei toteuteta pitkän kaavan mukaan, munasolut voidaan irrottaa GnRH-analogipistoksella (Gonapeptyl). Se on lyhytvaikutteinen, ja se pikemminkin estää nesteen kertymistä munarakkuloihin, jolloin keräyksestä toipuminen tapahtuu nopeasti ja OHSS estyy lähes kokonaan.

Tuoresiirtoa ei tehdä riskitilanteissa. Pahimmillaan OHSS voi puhjeta vasta sitten kun raskaus on alkanut. Istukka alkaa tuottaa hCG:tä ja se voi laukaista hyperstimulaation yllättävän myöhään.

Yksilöllisessä hoidossa tuoresiirtoon ei edes pyritä. Se voidaan toki tehdä, jos olosuhteet ovat hyvät. Kun alkiot pakastetaan, alkionsiirto voidaan toteuttaa siten, että kohtu on parhaimmillaan ja silloin voidaan myös varmistaa, että alkio ja kohtu ovat synkronisesti samassa vaiheessa.